Quando contratamos um plano de saúde, esperamos ter tranquilidade para marcar consultas, realizar exames, fazer tratamentos e, principalmente, contar com atendimento quando realmente precisarmos.
Mas o que acontece quando uma operadora começa a apresentar problemas? Hospitais deixam de atender, clínicas informam que o plano está suspenso, consultas não são autorizadas, procedimentos começam a ser negados e o beneficiário simplesmente não consegue utilizar normalmente o serviço pelo qual continua pagando.
Nessas situações, é muito comum ouvir frases como:
“A ANS fez uma intervenção na operadora.”
Ou:
“A operadora está saindo do mercado.”
E naturalmente surgem várias dúvidas.
Meu plano acabou?
Vou perder tudo o que já paguei?
Preciso cumprir carência novamente?
Posso escolher outra operadora?
E se eu estiver fazendo um tratamento?
O que acontece com os clientes de planos empresariais?
Vou explicar de forma simples como funciona esse processo e qual é o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Primeiro: qual é o papel da ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar, conhecida como ANS, é a agência reguladora responsável pelo setor de planos privados de assistência à saúde no Brasil.
Isso significa que as operadoras não podem simplesmente vender planos e funcionar sem acompanhamento.
A ANS monitora diferentes aspectos da atuação dessas empresas, incluindo a situação econômico-financeira e a capacidade de prestar a assistência contratada pelos beneficiários.
Esse acompanhamento é importante porque uma operadora precisa ter condições de continuar funcionando.
Não adianta uma empresa vender milhares de planos de saúde se depois não consegue pagar hospitais, clínicas, laboratórios e demais prestadores ou se passa a apresentar problemas que comprometem o acesso dos beneficiários aos serviços contratados.
A própria ANS explica que existem regras prudenciais relacionadas, por exemplo, a provisões técnicas, ativos garantidores e recursos próprios mínimos. O objetivo é contribuir para a liquidez e a solvência das operadoras e, consequentemente, para a continuidade e a qualidade do atendimento.
Mesmo com essas regras, uma operadora pode enfrentar dificuldades. Quando isso acontece, a Agência possui mecanismos de acompanhamento e intervenção.
O que significa dizer que uma operadora está com problemas?
Antes de tudo, precisamos separar um problema individual de um problema generalizado.
Imagine que um beneficiário solicitou determinado exame e houve atraso na autorização. Isso precisa ser analisado e pode gerar uma reclamação, mas não significa automaticamente que a operadora esteja quebrando ou que sofrerá uma intervenção.
A situação se torna muito mais preocupante quando os problemas deixam de ser pontuais e passam a acontecer de maneira recorrente e coletiva.
Por exemplo:
- beneficiários encontram dificuldades frequentes para conseguir atendimento;
- há problemas graves na rede credenciada;
- procedimentos cobertos não estão sendo disponibilizados adequadamente;
- hospitais e clínicas deixam de atender;
- existem falhas operacionais graves;
- a operadora apresenta problemas econômico-financeiros;
- há inadimplência recorrente com prestadores;
- ou existem outras irregularidades capazes de colocar em risco a continuidade ou a qualidade da assistência.
Nas normas relacionadas à Direção Técnica, a ANS considera especialmente as situações de desassistência que acontecem de maneira coletiva, recorrente e não apenas pontual.
Entre os problemas que podem ser considerados estão dificuldades ou impedimentos de acesso aos procedimentos cobertos, problemas no relacionamento ou credenciamento da rede que causem desassistência, falhas graves de natureza assistencial, estrutural ou operacional e descumprimento dos prazos máximos de atendimento.
A ANS fecha imediatamente uma operadora que apresenta problemas?
Não necessariamente.
Esse é um dos pontos que mais geram confusão.
Quando surgem problemas graves, a primeira consequência não é obrigatoriamente o encerramento da operadora.
Dependendo da situação, a ANS pode adotar diferentes medidas para tentar corrigir as irregularidades e proteger os beneficiários.
Em determinadas situações assistenciais, por exemplo, pode existir um Plano de Recuperação Assistencial (PRASS).
De maneira simplificada, é como se a operadora tivesse que apresentar à Agência um plano mostrando quais providências serão tomadas para resolver os problemas identificados.
A ANS pode acompanhar as ações e verificar se a empresa está conseguindo normalizar a prestação dos serviços.
Quando as medidas não são suficientes ou quando a situação exige acompanhamento mais próximo, outras providências podem ser adotadas.
O que é a Direção Técnica da ANS?
A Direção Técnica é um regime especial que pode ser instaurado quando são identificadas anormalidades administrativas graves de natureza assistencial capazes de colocar em risco a assistência aos beneficiários.
Traduzindo:
a ANS identificou que existe um problema assistencial sério e que a situação precisa de um acompanhamento mais intenso.
Nesse regime, um agente é designado para atuar como diretor técnico e acompanhar a operadora.
Durante a Direção Técnica, pode ser exigido um Programa de Saneamento Assistencial, contendo medidas para solucionar as irregularidades, metas, documentos que sustentem as ações e um cronograma.
O acompanhamento pode envolver solicitação de informações, análise dos instrumentos de monitoramento da ANS e até visitas à operadora.
Portanto, quando você ouvir que uma operadora entrou em Direção Técnica, isso não significa automaticamente que ela fechou.
Significa que a situação assistencial chegou a um nível que justificou a adoção de um regime especial de acompanhamento pela ANS.
E o que é a Direção Fiscal?
Existe também a Direção Fiscal.
Enquanto a Direção Técnica está relacionada principalmente a problemas graves de natureza assistencial, a Direção Fiscal está ligada a anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que possam colocar em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento.
Entre as situações previstas pela regulamentação estão desequilíbrios entre ativos e passivos, problemas de liquidez, inadequação às regras de garantias financeiras, inadimplência recorrente no pagamento de prestadores e deficiências graves em controles e informações contábeis.
Nesse caso, a ANS designa um diretor fiscal.
Um detalhe importante: o diretor fiscal designado pela ANS não assume simplesmente a administração da empresa. A regulamentação estabelece que ele atua no acompanhamento e fiscalização e não possui poderes de gestão.
Entre suas atribuições estão analisar documentos e informações, auditar contas e determinar que a operadora apresente um Programa de Saneamento com ações e metas para tentar recuperar sua situação econômico-financeira.
Portanto, novamente:
Direção Fiscal não é sinônimo automático de falência.
É uma medida grave, mas pode existir justamente para tentar identificar, acompanhar e corrigir problemas antes que seja necessária uma retirada definitiva da operadora do mercado.
Mas e quando a operadora realmente não consegue se recuperar?
É aqui que a situação muda.
Quando os problemas são muito graves e a recuperação não acontece, a ANS pode caminhar para uma retirada ordenada da operadora do mercado.
E gosto de destacar a palavra “ordenada” porque o objetivo é evitar, na medida do possível, que milhares de beneficiários simplesmente fiquem sem nenhuma alternativa de assistência de uma hora para outra.
Segundo informações divulgadas pela própria ANS, diante do agravamento do risco assistencial e de uma situação considerada irreversível, pode ser indicada a retirada ordenada do mercado.
Uma das possibilidades é buscar a transferência da carteira de beneficiários para outra operadora.
Se isso não for possível, pode ser concedida a portabilidade especial de carências.
O que significa alienação da carteira de beneficiários?
Vamos deixar esse termo mais fácil.
A carteira é, basicamente, o conjunto de beneficiários vinculados aos planos daquela operadora.
Se a operadora não consegue mais manter suas atividades adequadamente, pode haver uma tentativa de transferência dessa carteira para outra operadora.
É o que pode acontecer por meio da chamada alienação da carteira.
Na prática, busca-se uma alternativa para que outro agente assuma aquele grupo de beneficiários e seja preservada a continuidade da assistência.
Essa é uma das formas utilizadas no processo de retirada ordenada de uma operadora do mercado.
Mas nem sempre aparece outra empresa interessada ou uma solução adequada para absorver aquela carteira.
Quando isso acontece, existe outro mecanismo extremamente importante para o consumidor: a portabilidade especial de carências.
O que é a Portabilidade Especial de Carências?
Esse é provavelmente um dos pontos mais importantes para quem está passando por esse problema.
Quando uma operadora está em processo de saída do mercado, a ANS pode conceder aos beneficiários um período para realização da chamada Portabilidade Especial de Carências.
Em termos simples:
o cliente ganha a possibilidade de trocar de plano sem começar todas as carências novamente.
A ANS informa que essa possibilidade pode ser concedida aos beneficiários de operadoras em fase de cancelamento do registro ou liquidação extrajudicial.
A concessão ocorre por meio de uma Resolução Operacional publicada pela Agência.
Segundo a ANS, o prazo é de 60 dias, podendo ser prorrogado, contado a partir da publicação da respectiva Resolução Operacional.
É fundamental observar esse prazo.
Não é recomendável simplesmente ouvir que “a operadora está fechando” e esperar indefinidamente.
O beneficiário deve verificar oficialmente se a portabilidade foi concedida, qual Resolução Operacional se aplica à operadora e qual é o prazo determinado pela ANS.
Vou precisar cumprir todas as carências novamente?
Na Portabilidade Especial, a regra existe justamente para evitar que o consumidor seja prejudicado tendo que reiniciar as carências simplesmente porque sua operadora está saindo do mercado.
De acordo com a ANS, os beneficiários podem contratar outro plano disponível no mercado sem cumprir novos períodos de carência ou de Cobertura Parcial Temporária.
Porém, existe uma observação importante:
se o beneficiário ainda estava cumprindo uma carência no plano de origem, o período que faltava poderá continuar sendo cumprido no novo plano.
Vou dar um exemplo simples.
Imagine que você contratou seu plano recentemente e ainda faltam dois meses para terminar determinada carência.
A portabilidade especial não significa necessariamente que esses dois meses desaparecem.
O período remanescente poderá continuar no plano de destino.
A grande diferença é que você não começa tudo do zero.
Posso escolher qualquer plano de saúde?
A Portabilidade Especial possui regras diferentes da portabilidade comum.
A ANS informa que os beneficiários podem contratar qualquer plano disponível no mercado, independentemente do preço, em outra operadora, sem novos períodos de carência ou Cobertura Parcial Temporária, observada a questão de eventual carência ainda não cumprida no plano anterior.
Mas existe um cuidado que eu sempre considero fundamental:
não escolha um novo plano olhando apenas para a mensalidade.
Esse é um momento em que a análise da rede credenciada se torna ainda mais importante.
Antes de escolher, verifique:
- quais hospitais fazem parte da rede;
- quais laboratórios estão disponíveis;
- abrangência geográfica;
- acomodação em enfermaria ou apartamento;
- existência ou não de coparticipação;
- tipo de contratação;
- regras de elegibilidade;
- qualidade da rede na região onde você mora;
- necessidades específicas dos beneficiários da família.
Duas opções podem parecer semelhantes no preço e serem completamente diferentes em rede e características contratuais.
Plano empresarial também tem direito à portabilidade?
Essa é uma dúvida muito comum.
Sim, a portabilidade de carências é um direito individual do beneficiário, inclusive para pessoas que estejam em planos coletivos empresariais ou coletivos por adesão, conforme as regras aplicáveis.
Isso significa que precisamos diferenciar a empresa contratante das pessoas que utilizam o plano.
A ANS esclarece que a portabilidade não é exercida pela pessoa jurídica. O direito é do beneficiário.
Quando o plano de destino também for coletivo, será necessário que o beneficiário tenha elegibilidade para ingressar naquele contrato.
Por exemplo, dependendo do plano empresarial escolhido, será necessário comprovar o vínculo exigido para participar daquele contrato.
Por isso, em planos empresariais, principalmente quando existem vários funcionários e dependentes, é importante analisar a situação com antecedência para organizar adequadamente a transição.
O que acontece se a operadora entrar em liquidação extrajudicial?
A liquidação extrajudicial já representa uma situação muito mais grave.
Ela pode ser decretada pela ANS em hipóteses previstas na regulamentação, como quando os objetivos de saneamento dos problemas econômico-financeiros ou administrativos graves não são alcançados ou diante de outras irregularidades graves previstas nas normas.
Inclusive, dependendo da gravidade, a liquidação extrajudicial pode ser decretada sem que tenha existido anteriormente um regime de Direção Fiscal, quando houver risco iminente à manutenção da assistência.
Mas existe uma proteção muito importante.
A regulamentação determina que, havendo beneficiários ativos, a liquidação extrajudicial seja precedida da alienação da carteira ou da portabilidade desses beneficiários, conforme as regras específicas.
Ou seja, existe uma preocupação regulatória com a situação das pessoas que ainda possuem contratos ativos.
A operadora pode simplesmente desaparecer e deixar os clientes sem plano?
Uma empresa pode chegar a uma situação extremamente grave, mas existe um processo regulatório para sua saída do mercado.
No cancelamento compulsório do registro, por exemplo, a ANS informa que toma providências para viabilizar a migração dos beneficiários para outras operadoras conforme a regulamentação.
A Agência também informa que, constatada a existência de dívidas com prestadores ao final do processo, poderá ser decretada a liquidação extrajudicial.
Por isso, quando surgem notícias de que uma operadora está enfrentando dificuldades, é importante separar boatos das decisões oficiais da ANS.
O fato de um hospital suspender temporariamente o atendimento de determinado plano, por exemplo, não significa sozinho que a operadora teve o registro cancelado.
Da mesma forma, estar em Direção Técnica ou Fiscal não significa automaticamente que a empresa já encerrou suas atividades.
Cada situação precisa ser verificada individualmente.
O que fazer se o seu plano começou a apresentar problemas?
Minha primeira orientação é: não tome uma decisão precipitada baseada apenas em comentários de redes sociais ou grupos de WhatsApp.
Procure informações oficiais.
Se você está tendo dificuldade para utilizar seu plano, guarde protocolos de atendimento, mensagens, negativas, documentos e outras comprovações relacionadas ao problema.
Se um hospital ou clínica informou que não está mais atendendo pelo plano, tente obter a informação de maneira formal.
Também é importante verificar a situação da operadora junto à ANS.
Se houver uma decisão de Portabilidade Especial, observe atentamente o prazo determinado pela Agência.
A própria ANS mantém uma página com as operadoras que estão em fase de Portabilidade Especial e Portabilidade Extraordinária.
Existe também Portabilidade Extraordinária?
Sim.
Além da Portabilidade Especial, existe a chamada Portabilidade Extraordinária de Carências.
Ela é utilizada pela ANS em situações excepcionais, quando as regras comuns da Portabilidade Especial não conseguem atender adequadamente aquela situação.
A própria Agência cita como exemplo situações em que os planos disponíveis no mercado são insuficientes ou incompatíveis com o plano de origem.
Nesse cenário, a ANS pode estabelecer condições específicas para garantir alternativas aos beneficiários.
Por isso é tão importante verificar exatamente qual medida foi determinada para aquela operadora.
“Portabilidade Especial” e “Portabilidade Extraordinária” não devem ser tratadas como se fossem exatamente a mesma coisa.
Preciso cancelar meu plano antes de contratar o novo?
Tenha muito cuidado com isso.
Se existe um processo de portabilidade, o ideal é seguir corretamente as etapas aplicáveis ao seu caso e não simplesmente cancelar o plano atual primeiro para depois tentar resolver a contratação do novo.
Antes de qualquer cancelamento, confirme:
qual é a situação oficial da sua operadora, se existe Portabilidade Especial ou Extraordinária vigente, quais são os prazos e quais documentos serão exigidos.
A contratação do novo plano deve ser organizada corretamente para evitar riscos desnecessários de ficar sem cobertura.
Quais documentos podem ser necessários?
Nas orientações específicas sobre Portabilidade Especial, a ANS informa documentos como:
- documento de identidade;
- CPF;
- comprovante de residência;
- comprovantes relacionados ao pagamento das mensalidades do plano de origem.
Dependendo da modalidade e das circunstâncias da portabilidade, outros documentos e comprovações podem ser necessários.
Quando o plano de destino for coletivo, também será necessário comprovar que o beneficiário possui os requisitos para ingressar naquele contrato.
Por isso, antes de iniciar o processo, confira as orientações correspondentes à Resolução Operacional da sua operadora e às regras vigentes da ANS.
E se a operadora dificultar minha portabilidade?
O beneficiário não deve simplesmente aceitar a negativa sem buscar esclarecimentos.
A própria ANS informa que impedir a portabilidade de um beneficiário que cumpra os requisitos pode caracterizar obstrução à Portabilidade de Carências, situação que pode ser comunicada à Agência para apuração.
Por isso é importante guardar protocolos, documentos, e-mails e registros de atendimento.
Quanto mais documentado estiver o processo, mais fácil será demonstrar o que aconteceu caso seja necessário registrar uma reclamação.
Então, resumindo: o que acontece quando uma operadora entra em crise?
Vou explicar da maneira mais simples possível.
Uma operadora começa a apresentar problemas.
A ANS identifica ou recebe informações sobre irregularidades e acompanha a situação.
Dependendo da natureza e da gravidade do problema, podem ser adotadas medidas para tentar recuperar a prestação do serviço ou a situação econômico-financeira da empresa.
Em problemas assistenciais graves, pode haver Plano de Recuperação Assistencial e até Direção Técnica.
Em problemas econômico-financeiros ou administrativos graves, pode haver Direção Fiscal.
Se a situação for corrigida, a operadora pode continuar suas atividades.
Se os problemas não forem solucionados e a continuidade da empresa se tornar inviável, a ANS pode avançar para uma retirada ordenada do mercado.
Pode haver tentativa de transferência da carteira de beneficiários para outra operadora.
Não sendo possível solucionar a situação dessa forma, os beneficiários podem receber o direito à Portabilidade Especial de Carências.
Em determinadas circunstâncias excepcionais, também pode existir Portabilidade Extraordinária.
E, nas situações previstas na regulamentação, a operadora pode chegar à liquidação extrajudicial e ao encerramento de suas atividades.
Portanto, uma intervenção da ANS não significa necessariamente que o plano acabou naquele momento.
É preciso entender em qual etapa a operadora se encontra.
Meu plano está com problemas. Devo trocar imediatamente?
Não existe uma resposta única para todos os casos.
Se a operadora está apenas enfrentando uma questão pontual, a situação é uma.
Se está em Direção Técnica ou Direção Fiscal, é outra.
Se já existe determinação oficial de retirada do mercado e Portabilidade Especial, estamos diante de um cenário completamente diferente.
Além disso, a escolha do novo plano precisa considerar a realidade de cada beneficiário.
Uma família com crianças pode priorizar uma determinada rede pediátrica.
Uma pessoa que realiza acompanhamento frequente pode precisar verificar médicos, clínicas e hospitais específicos.
Uma empresa com dezenas de funcionários precisa avaliar rede, custo, regras de movimentação e elegibilidade.
Por isso, antes de trocar, é importante entender exatamente o que está acontecendo e comparar as alternativas disponíveis.
A informação oficial sempre deve ser consultada
Se você recebeu uma mensagem dizendo que determinada operadora “faliu”, “fechou”, “sofreu intervenção” ou “vai deixar de atender”, não tome uma decisão apenas com base nessa informação.
Consulte a situação diretamente nos canais oficiais da ANS.
Verifique se existe Resolução Operacional publicada, se foi concedida Portabilidade Especial ou Extraordinária e qual é o prazo.
A ANS mantém informações atualizadas sobre as operadoras que estão passando por processos de saída do mercado e sobre os direitos dos respectivos beneficiários.
Conclusão
Ter problemas com um plano de saúde gera insegurança, principalmente porque estamos falando de um serviço que pode ser necessário justamente em momentos delicados.
Mas é importante saber que existe uma estrutura regulatória para acompanhar as operadoras e mecanismos para tentar proteger os beneficiários quando uma empresa passa a apresentar problemas graves.
A ANS pode acompanhar a operadora, exigir medidas de recuperação, instaurar regimes especiais e, quando a recuperação não é possível, conduzir medidas para sua retirada ordenada do mercado.
E um dos principais mecanismos de proteção ao consumidor nesse último cenário é justamente a possibilidade de mudar para outra operadora sem reiniciar todas as carências, quando concedida a Portabilidade Especial ou, conforme o caso, a Portabilidade Extraordinária.
Por isso, se a sua operadora está enfrentando problemas, não espere simplesmente o atendimento parar completamente para procurar informações.
Consulte a situação oficial, entenda seus direitos e analise com cuidado as opções disponíveis no mercado.
E principalmente: não escolha um novo plano apenas pelo preço.
Rede credenciada, abrangência, acomodação, modalidade de contratação, coparticipação e perfil dos beneficiários precisam ser considerados.
Como corretora de seguros especializada em planos de saúde, meu papel é justamente ajudar o cliente a entender essas diferenças e encontrar uma alternativa adequada ao seu perfil, especialmente em momentos de transição.
Este conteúdo possui caráter informativo e foi elaborado com base nas informações e regulamentações disponibilizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As regras e condições podem ser alteradas e cada caso deve ser analisado individualmente.
